地域密着型サービス事業者の指定の更新申請様式
地域密着型サービスの指定の更新申請様式がダウンロードできます。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型通所介護（単独型・併設型）、地域密着型通所介護
- 指定の更新申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(PDFファイル:120.3KB)
- 指定の更新申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護）(PDFファイル:117.8KB)
- 指定の更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護）(PDFファイル:114.6KB)
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定更新申請書(様式第2-2号) | 様式第2-2号(Excelファイル:18.7KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(付表7) | 付表7(Excelファイル:38.9KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（認知症対応型通所介護）(付表2-2) | 付表2-2(Excelファイル:44.3KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（地域密着型通所介護）(付表9) | 付表9(Excelファイル:33.8KB) |
| 事業所の運営の考え方(添付1) | 添付1(Excelファイル:17.1KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴(参考様式2) | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図(参考様式3) | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表(参考様式5) | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| サービス提供実施単位一覧表(参考様式8) | 参考様式8(Excelファイル:16KB) |
| 誓約書(参考様式9) | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2) | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) | 別紙8(Excelファイル:542KB) |
| サービス提供体制強化加算（1.2.3）に関する届出書(別紙12、別紙12-3) | 別紙12、別紙12-3(Excelファイル:362.5KB) |
| ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) | 別紙19(Excelファイル:542KB) |
| サービス提供体制強化加算1(参考様式1、参考様式2) | 参考様式1、参考様式2(Excelファイル:43.1KB) |
| サービス提供体制強化加算2(参考様式1) | 参考様式1(Excelファイル:43.1KB) |
| サービス提供体制強化加算3（参考様式1、参考様式2、参考様式3） | 参考様式1、参考様式2、参考様式3(Excelファイル:43.1KB) |
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定更新申請書(様式第2-2号) | 様式第2-2号(Excelファイル:18.7KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項(付表4) | 付表4(Excelファイル:47KB) |
| 事業所の運営の考え方(添付1) | 添付1(Excelファイル:17.1KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 代表者・管理者・計画作成担当者の経歴(参考様式2) | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図(参考様式3) | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 居室面積一覧表(参考様式4) | 参考様式4(Excelファイル:21KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表(参考様式5) | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| 誓約書(参考様式9) | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) | 参考様式10(Excelファイル:9.7KB) |
| 運営推進会議の構成員(参考様式11) | 参考様式11(Excelファイル:12.1KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2) | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
| サービス提供体制強化加算（1.2.3）に関する届出書(別紙12-3) | 別紙12-3(Excelファイル:362.5KB) |
| サービス提供体制強化加算1(参考様式1、参考様式2) | 参考様式1、参考様式2(Excelファイル:43.1KB) |
| サービス提供体制強化加算2(参考様式1) | 参考様式1(Excelファイル:43.1KB) |
| サービス提供体制強化加算3(参考様式1、参考様式2) | 参考様式1、参考様式2(Excelファイル:43.1KB) |
| 認知症専門ケア加算(参考様式4) | 参考様式4(Excelファイル:64.5KB) |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定更新申請書(様式第2-2号) | 様式第2-2号(Excelファイル:18.7KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(付表6) | 付表6(Excelファイル:54.6KB) |
| 事業所の運営の考え方(添付1) | 添付1(Excelファイル:17.1KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) | 参考様式1(Excelファイル:32.5KB) |
| 管理者の経歴(参考様式2) | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図(参考様式3) | 参考様式3(Excelファイル:26KB) |
| 居室面積一覧表(参考様式4) | 参考様式4(Excelファイル:30KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表(参考様式5) | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| 誓約書(参考様式9) | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 運営推進会議の構成員(参考様式11) | 参考様式11(Excelファイル:12.1KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2) | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 看護体制加算に係る届出書(別紙9-3) | 別紙9-3(Excelファイル:542KB) |
| 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4) | 別紙9-4(Excelファイル:542KB) |
| 栄養マネジメントに関する届出書(別紙11) | 別紙11(Excelファイル:542KB) |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4) | 別紙12-4(Excelファイル:362.5KB) |
| 日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16） | 別紙16(Excelファイル:362.5KB) |
| 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21) | 別紙21(Excelファイル:542KB) |
| 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22) | 別紙22(Excelファイル:542KB) |
| 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23) | 別紙23(Excelファイル:542KB) |
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更新日：2022年03月24日