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各種申請様式(要介護・要支援認定関係・給付関係)

更新日: 2018年8月13日
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要介護認定関係

  様式名 内容 WORDファイル PDFファイル
01介護保険要介護認定・要支援認定申請書初めて要介護・要支援認定を申請するときにご利用下さい。(Word 62KB)(PDF 180KB)
02介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書要介護・要支援認定の更新申請をするときにご利用ください。(Word 63KB)(PDF 192KB)
03介護保険状態区分変更認定申請書要介護認定の変更申請をするときにご利用下さい。(Word 64KB)(PDF 199KB)
04介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書要介護認定等の申請取下するときにご利用下さい。(Word 27KB)(PDF 13KB)
05認定調査・主治医意見書調整票認定調査や主治医意見書の調整のため、要介護認定の申請時に併せてご提出下さい。(Word 47KB)(PDF 194KB)
06主治医変更届出書要介護認定申請を行った後、主治医意見書を記載してもらう医師を変更したときにご利用下さい。(Word 31KB)(PDF 15KB)
07要介護認定資料請求書要介護認定資料(認定調査・主治医意見書)の情報提供の申請時にご利用下さい。(要介護認定資料はケアマネジャーなどがケアプランを作成するために利用する目的で、本人・主治医が同意を得ている場合のみ提供しています。)(Word 47KB)(PDF135KB)
08送付先変更申出書被保険者証や要介護認定決定通知などの送付先を住民登録地以外に送付したい場合に、ご利用下さい。(Word 32KB)(PDF 102KB)
09要介護認定申請確認票①要支援1もしくは要支援2認定者の更新申請、又は②事業対象者から新規申請をする際に、要介護認定の申請書に併せてご提出下さい。(Word 60KB)(PDF 166KB)

資格関係

   様式名 内容 WORDファイル PDFファイル
01介護保険被保険者証等再交付申請書被保険者証を破損、紛失した場合に再交付するときにご利用下さい。(Word 38KB)(PDF 88KB)
02介護保険被保険者証交付申請書2号被保険者(40歳~64歳)の被保険者証を交付申請するときにご利用下さい。(Word 37KB)(PDF 70KB)
03介護保険住所地特例適用・変更・終了届住所地特例の届出をするときにご利用下さい。(Word 37KB)(PDF 70KB)
04代理人選任届被保険者証を本人に代わって受取にこられる場合などにご利用下さい。(Word 24KB)(PDF 11KB)

給付関係

  様式名 内容 WORDファイル PDFファイル
01居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)に居宅サービス計画(ケアプラン)を作成依頼した場合、市に届出が必要になります。(Word 50KB)(PDF 169KB)
02居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護事業者用)小規模多機能型居宅介護事業者に居宅サービス計画(ケアプラン)を作成依頼した場合、市に届出が必要になります。(Word 45KB)(PDF 140KB)
03高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書高額介護サービス費の支給申請をするときにご利用下さい。(Word 60KB)(PDF 101KB)
04居宅介護(支援)サービス費等支給申請書償還払いの支給申請のときにご利用下さい。(Word 53KB)(PDF 74KB)
05居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書福祉用具購入費の支給申請のときにご利用下さい。(Word 71KB)(PDF 97KB)
06居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。(Word 68KB)(PDF 73KB)
工事経費見積書住宅改修費の支給申請のときにご利用ください。
作成は施工業者にご依頼ください。
(Excel 34KB)(PDF 139KB)
住宅改修理由書住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。
作成は担当のケアマネジャーにご依頼ください。
(Excel 36KB)(PDF 17KB)
住宅改修の承諾書住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。
被保険者の所有でない住宅を改修する場合に提出してください。
(Word 24KB)(PDF 10KB)
07利用者負担額減額・免除申請書災害等による介護サービス利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。(Word 33KB)(PDF 55KB)
08負担限度額認定申請書施設入所時や短期入所利用時の食事と居住費の負担限度額認定のときにご利用下さい。(H28.8.1以降用)(Word 70KB)(PDF 186KB)
09特定負担限度額認定申請書(旧措置)介護保険制度施行時に特別養護老人ホームに入所していた場合の食事と居住費の減額申請のときにご利用下さい。(Word 44KB)(PDF 77KB)
10利用者負担額減額・免除申請書(旧措置)介護保険制度施行時に特別養護老人ホームに入所していた場合の施設入所時の利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。(Word 35KB)(PDF 55KB)
11社会福祉法人による利用者負担減額申請書社会福祉法人の行う利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。(Word 47KB)(PDF 16KB)

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お問い合わせ
長寿課
電話番号: 0761-72-7853
FAX番号: 0761-72-1665
E-mail: chouju@city.kaga.lg.jp
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