様式第8号(第6条関係)

審査請求書

年　　月　　日
(宛先) 

請求者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり審査請求をします。

１　当該不作為に係る処分についての申請の内容及び年月日

２　審査請求の趣旨

３　添付書類