様式第1号(第4条関係)

合併処理浄化槽設置資金借受申込書

年　　月　　日　
　(宛先)　加賀市長

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　―　　　　　	職業又は勤務先	　	

　加賀市合併処理浄化槽設置資金貸付条例第7条第1項の規定により、次のとおり合併処理浄化槽設置資金を借り受けたいので申し込みます。なお、本資金の借受けに必要な税関係書類等を調査されても不服は申し立てません。
予定工事額	円	申込額	円	
工事場所	　	償還回数	回	
工事店名	電話番号　　　―　　　　	
連帯保証人	氏名	印　	住所	　	
	生年月日	年　月　日	職業又は勤務先	　	申込者との続柄	　	
	氏名	印　	住所	　	
	生年月日	年　月　日	職業又は勤務先	　	申込者との続柄	　	
	本資金の借受けに必要な税関係書類等を調査されても不服は申し立てません。	
添付書類　申込者及び連帯保証人共通
１　印鑑登録証明書、市税等納付状況調査同意書
２　所得証明書
３　直近の決算書の写し又はこれに相当するもの（法人のみ）。
　注　法人にあっては、住所欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。

様式第3号(第5条関係)

合併処理浄化槽設置工事完了届

年　　月　　日　

　(宛先)　加賀市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　工事を完了したので、加賀市合併処理浄化槽設置資金貸付条例第8条の規定により、次のとおり届け出ます。
工事場所	　	
工事完了年月日	年　　　　月　　　　日	
指定工事業者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	印	

様式第4号(第5条関係)

合併処理浄化槽設置工事完了延期申請書

年　　月　　日　

　(宛先)　加賀市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　工事の完了を延期したいので、加賀市合併処理浄化槽設置資金貸付条例施行規則第5条第2項の規定により、次のとおり申請します。

工事場所		
工事着手年月日	年　　　　月　　　　日	
当初工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了変更年月日	年　　　　月　　　　日	
延期の理由	　	

様式第6号(第6条関係)

請求書	
　	金額	　	　	　	　	　	　	　	円	　	

　但し、加賀市合併処理浄化槽設置資金として上記の金額を請求します。

年　　月　　日　

　(宛先)　加賀市長

住所　　　　　　　　　　　　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

　　振込先　金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店	　	
　　　　　　預金種別　普通・当座　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　	

様式第7号(第6条関係)

　	印紙	　	

合併処理浄化槽設置資金借用証書	貸付番号	―	
　	
　1　借用金額	金額	　	　	　	　	　	　	　	円	　	

　2　利子　　　　無利子

　3　償還期間　　　　次の期間により毎月末日までに償還します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　回

　4　延滞利息　　　　納付期限までに償還しない場合は、その期日の翌日から償還の日までの日数に応じ年14.5％の割合を乗じて算出した額を支払います。

　　加賀市合併処理浄化槽設置資金貸付条例及び同条例施行規則の該当事項を了承の上、上記のとおり借用しました。
　　なお、借受人が償還できない場合は連帯保証人が速やかに償還します。

年　　月　　日　

　　(宛先)　加賀市長
　　　　　　借受人　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　連帯保証人　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　連帯保証人　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　注　法人にあっては、住所欄には事務所の所在地を、氏名欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
様式第8号(第7条関係)

合併処理浄化槽設置資金償還方法変更申請書

年　　月　　日　

　(宛先)　加賀市長

住所　　　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名

　合併処理浄化槽設置資金の償還方法を変更したいので、加賀市合併処理浄化槽設置資金貸付条例第10条の規定により、次のとおり申請します。
申請区分	□償還期間延長　　□遅延利息の減額　　□遅延利息の免除	
償還状況	借受額
円	償還額
円	償還残額
円	
変更の	内容

理由	　	

様式第11号(第10条関係)

合併処理浄化槽設置資金連帯保証人変更申請書

年　　月　　日　

　(宛先)　加賀市長

住所　　　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　貸付番号　―　　　　　　　　　　で借用した合併処理浄化槽設置資金については、次のとおり合併処理浄化槽設置資金の連帯保証人を変更したいので申請します。

　連帯保証人(　　　　　　　　　)を、下記の者に変更下さい。
(新)
連帯保証人	氏名	印　	住所	　	
	生年月日	年　月　日	職業又は勤務先	　	借受人との続柄	　	
※本資金の借受けに必要な税関係書類等を調査されても不服は申し立てません。
　また、借受人が償還できない場合は連帯保証人が速やかに償還します。	

　連帯保証人(　　　　　　　　　)を、下記の者に変更下さい。
(新)
連帯保証人	氏名	印　	住所	　	
	生年月日	年　月　日	職業又は勤務先	　	借受人との続柄	　	
※本資金の借受けに必要な税関係書類等を調査されても不服は申し立てません。
　また、借受人が償還できない場合は連帯保証人が速やかに償還します。	

注　法人にあっては、住所欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。