様式第10号(第9条関係)

申請道路の維持管理者届出書

　　　年　　月　　日

(宛先)　加賀市長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路位置指定申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者名)
　今般、位置指定の申請をしました下記道路の維持管理についての責任者を下記の者に定めましたので届け出ます。
　なお、変更がありました場合は、速やかに届け出ます。

記
1.	申請道路の関係地番

2.	維持管理責任者の住所及び氏名
（法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者名）

　　　　住所

　　　　氏名

	

　　　　　　　　　　　　誓約書
　私は、上記申請道路の維持管理について責任を持ち、紛争や違反の無いよう努力します。万一紛争等があった場合は責任を持って解決します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　維持管理責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 (署名)