様式第9号(第14条関係)

名称・権原者等の変更届出書

年　　月　　日　　

　　(あて先)加賀市消防長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　名称・権原者等に変更があったので、次のとおり届け出ます。
対象物名	所在地	　	
	名称、屋号又は商号	　	
営業の種類及びその項目	　	※　　　項(　)	
変更した事項	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	　	
代表者氏名	　	
防火管理者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　1　添付書類　施設を大幅に変更したときは、位置及び消防設備の配置図
　2　※印の欄は、記入しないでください。