地域密着型サービス事業者の指定申請様式
地域密着型サービスの指定申請様式がダウンロードできます。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型通所介護（単独型・併設型）、地域密着型通所介護
- 指定申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(PDFファイル:112.9KB)
- 指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護）(PDFファイル:117.9KB)
- 指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護）(PDFファイル:116KB)
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請書（様式第1号） | 様式第1号(Excelファイル:20.6KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（付表7） | 付表7(Excelファイル:38.9KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（認知症対応型通所介護）（付表2-2） | 付表2-2(Excelファイル:44.3KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（地域密着型通所介護）（付表9） | 付表9(Excelファイル:33.8KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴（参考様式2） | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式8） | 参考様式8(Excelファイル:16KB) |
| 誓約書（参考様式9） | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
認知症対応型通所介護（共用型）
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請書（様式第1号） | 様式第1号(Excelファイル:20.6KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（付表2-2） | 付表2-2(Excelファイル:44.3KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴（参考様式2） | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式8） | 参考様式8(Excelファイル:16KB) |
| 誓約書（参考様式9） | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
小規模多機能型居宅介護
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請書（様式第1号） | 様式第1号(Excelファイル:20.6KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（付表3） | 付表3(Excelファイル:55.8KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴（参考様式2） | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式8） | 参考様式8(Excelファイル:16KB) |
| 誓約書（参考様式9） | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 運営推進会議の構成員（参考様式11） | 参考様式11(Excelファイル:12.1KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票（様式2） | 様式2(Excelファイル:21.4KB) |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請書（様式第1号） | 様式第1号(Excelファイル:20.6KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（付表6） | 付表6(Excelファイル:54.6KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴（参考様式2） | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 居室面積一覧表（参考様式4） | 参考様式4(Excelファイル:21KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| 誓約書（参考様式9） | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 運営推進会議の構成員（参考様式11） | 参考様式11(Excelファイル:12.1KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
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更新日：2022年03月24日