居宅介護支援事業者の届出様式
居宅介護支援事業の届出様式がダウンロードできます。
指定申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 101.3KB)
指定の更新申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 99.5KB)
届出様式
指定申請書(様式第1号) (Excelファイル: 20.6KB)
指定更新申請書(様式第2‐2号) (Excelファイル: 18.7KB)
変更届出書(様式第2号) (Excelファイル: 17.8KB)
事業所の指定に係る記載事項(付表10) (Excelファイル: 33.8KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excelファイル: 24.0KB)
管理者の経歴(参考様式2) (Excelファイル: 12.6KB)
事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図(参考様式3) (Excelファイル: 18.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) (Excelファイル: 10.7KB)
役員名簿(誓約書)(参考様式9) (Excelファイル: 18.3KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) (Excelファイル: 9.7KB)
介護支援専門員異動報告書(参考様式10-1) (Excelファイル: 34.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (Excelファイル: 110.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) (Excelファイル: 110.5KB)
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-2) (Excelファイル: 181.0KB)
中山間地域等における小規模事業所加算 <事業所規模算出表>(参考様式15) (Excelファイル: 78.5KB)
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更新日:2021年08月17日