各種申請様式(要介護・要支援認定関係・給付関係)
要介護認定関係
| 番号 | 様式名 | 内容 | WORDファイル | PDFファイル |
|---|---|---|---|---|
| 01 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 | 初めて要介護・要支援認定を申請するときにご利用下さい。 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(Wordファイル:65.5KB) | 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDFファイル:119KB) |
| 02 | 介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書 | 要介護・要支援認定の更新申請をするときにご利用ください。 | 介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(Wordファイル:37.4KB) | 介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(PDFファイル:134.2KB) |
| 03 | 介護保険状態区分変更認定申請書 | 要介護認定の変更申請をするときにご利用下さい。 | 介護保険状態区分変更認定申請書(Wordファイル:67KB) | 介護保険状態区分変更認定申請書(PDFファイル:127.1KB) |
| 04 | 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書 | 要介護認定等の申請取下するときにご利用下さい。 | 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書（Word 27KB） | 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書（PDF 13KB） |
| 05 | 認定調査・主治医意見書調整票 | 認定調査や主治医意見書の調整のため、要介護認定の申請時に併せてご提出下さい。 | 認定調査・主治医意見書調整票（Word 47KB） | 認定調査・主治医意見書調整票（PDF 194KB） |
| 06 | 主治医変更届出書 | 要介護認定申請を行った後、主治医意見書を記載してもらう医師を変更したときにご利用下さい。 | 主治医変更届出書（Word 31KB） | 主治医変更届出書（PDF 15KB） |
| 07 | 要介護認定資料請求書 | 要介護認定資料（認定調査・主治医意見書）の情報提供の申請時にご利用下さい。（要介護認定資料はケアマネジャーなどがケアプランを作成するために利用する目的で、本人・主治医が同意を得ている場合のみ提供しています。） | 要介護認定資料請求書（Word 47KB） | 要介護認定資料請求書（PDF135KB） |
| 08 | 送付先変更申出書 | 被保険者証や要介護認定決定通知などの送付先を住民登録地以外に送付したい場合に、ご利用下さい。 | 送付先変更申出書（介護保険関係）(Wordファイル:35.5KB) | 送付先変更申出書（介護保険関係）(PDFファイル:86.3KB) |
| 09 | 要介護認定申請確認票 | 1要支援1もしくは要支援2認定者の更新申請、又は2事業対象者から新規申請をする際に、要介護認定の申請書に併せてご提出下さい。 | 要介護認定申請確認票（Word 60KB） | 要介護認定申請確認票（PDF 166KB） |
資格関係
| 番号 | 様式名 | 内容 | WORDファイル | PDFファイル |
|---|---|---|---|---|
| 01 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証を破損、紛失した場合に再交付するときにご利用下さい。 | 介護保険被保険者証等再交付申請書（Word 38KB） | 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF 88KB） |
| 02 | 介護保険被保険者証交付申請書 | 2号被保険者（40歳～64歳）の被保険者証を交付申請するときにご利用下さい。 | 介護保険被保険者証交付申請書（Word 37KB） | 介護保険被保険者証交付申請書（PDF 70KB） |
| 03 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 | 住所地特例の届出をするときにご利用下さい。 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（Word 37KB） | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF 70KB） |
| 04 | 代理人選任届 | 被保険者証を本人に代わって受取にこられる場合などにご利用下さい。 | 代理人選任届（Word 24KB） | 代理人選任届（PDF 11KB） |
給付関係
| 番号 | 様式名 | 内容 | WORDファイル | PDFファイル |
|---|---|---|---|---|
| 01 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）に居宅サービス計画（ケアプラン）を作成依頼した場合、市に届出が必要になります。 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Wordファイル:24.7KB) | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:128.4KB) |
| 02 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者用） | 小規模多機能型居宅介護事業者に居宅サービス計画（ケアプラン）を作成依頼した場合、市に届出が必要になります。 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者用）(Wordファイル:22.1KB) | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者用）(PDFファイル:105.8KB) |
| 03 | 高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 | 高額介護サービス費の支給申請をするときにご利用下さい。 | 高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（Word 61KB） | 高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（PDF 165KB） |
| 04 | 居宅介護（支援）サービス費等支給申請書 | 償還払いの支給申請のときにご利用下さい。 | 居宅介護（支援）サービス費等支給申請書（Word 50KB） | 居宅介護（支援）サービス費等支給申請書（PDF 118KB） |
| 05 | 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | 福祉用具購入費の支給申請のときにご利用下さい。 | 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:60.5KB) | 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル:142.1KB) |
| 06 | 軽度者貸与確認依頼書 | 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼のときにご利用ください。 | 軽度者貸与確認依頼書(Excelファイル:24.9KB) | 軽度者貸与確認依頼書(PDFファイル:137.5KB) |
| 07 | 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 | 住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。 | 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(Wordファイル:66KB) | 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(PDFファイル:157.1KB) |
| 工事経費見積書 | 住宅改修費の支給申請のときにご利用ください。 作成は施工業者にご依頼ください。 |
工事経費見積書(Excelファイル:40KB) | 工事経費見積書(PDFファイル:62.3KB) | |
| 住宅改修理由書 | 住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。 作成は担当のケアマネジャーにご依頼ください。 |
住宅改修理由書(Excelファイル:52.5KB) | 住宅改修理由書(PDFファイル:79KB) | |
| 住宅改修の承諾書 | 住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。 被保険者の所有でない住宅を改修する場合に提出してください。 |
住宅改修の承諾書(Wordファイル:24KB) | 住宅改修の承諾書(PDFファイル:50.8KB) | |
| 介護保険住宅改修費受領委任状 |
住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。 受領委任払い制度をご利用の場合に提出してください。 |
介護保険住宅改修費受領委任状(Wordファイル:26.5KB) | 介護保険住宅改修費受領委任状(PDFファイル:41.3KB) | |
| 住宅改修工事完了届 |
住宅改修費の支給申請のときにご利用下さい。 工事完了のときに提出してください。 |
住宅改修工事完了届(Wordファイル:33KB) | 住宅改修工事完了届(PDFファイル:59KB) | |
| 住宅改修工事変更（取り下げ）承認申請書 |
住宅改修費の支給申請の変更（取り下げ）をする場合にご利用下さい。 |
住宅改修工事変更（取り下げ）承認申請書(Excelファイル:30.5KB) | 住宅改修工事変更（取り下げ）承認申請書(PDFファイル:51.4KB) | |
| 08 |
委任状 |
福祉用具購入費・住宅改修費・高額介護サービス費等の振込先口座名義人が被保険者と異なる場合にご提出ください。 |
委任状(Wordファイル:31KB) | 委任状(PDFファイル:70.7KB) |
| 09 | 利用者負担額減額・免除申請書 | 災害等による介護サービス利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。 | 利用者負担額減額・免除申請書（Word 33KB） | 利用者負担額減額・免除申請書（PDF 55KB） |
| 10 | 負担限度額認定申請書 | 施設入所時や短期入所利用時の食事と居住費の負担限度額認定のときにご利用下さい。 |
（令和7年7月31日まで）
（令和7年8月1日以降） |
（令和7年7月31日まで）
（令和7年8月1日以降） |
| 11 | 特定負担限度額認定申請書（旧措置） | 介護保険制度施行時に特別養護老人ホームに入所していた場合の食事と居住費の減額申請のときにご利用下さい。 | 特定負担限度額認定申請書（旧措置）（Word 44KB） | 特定負担限度額認定申請書（旧措置）（PDF 77KB） |
| 12 | 利用者負担額減額・免除申請書（旧措置） | 介護保険制度施行時に特別養護老人ホームに入所していた場合の施設入所時の利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。 | 利用者負担額減額・免除申請書（旧措置）（Word 35KB） | 利用者負担額減額・免除申請書（旧措置）（PDF 55KB） |
| 13 | 社会福祉法人による利用者負担減額申請書 | 社会福祉法人の行う利用者負担額の減額申請のときにご利用下さい。 | 社会福祉法人による利用者負担減額申請書(Wordファイル:43KB) | 社会福祉法人による利用者負担減額申請書(PDFファイル:113.6KB) |
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更新日：2021年04月01日