居宅介護支援事業者の届出様式

指定申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 101.3KB)

指定の更新申請に係る提出書類一覧 (PDFファイル: 99.5KB)

届出様式

指定申請書（様式第1号） (Excelファイル: 20.6KB)

指定更新申請書（様式第2‐2号） (Excelファイル: 18.7KB)

変更届出書（様式第2号） (Excelファイル: 17.8KB)

事業所の指定に係る記載事項（付表10） (Excelファイル: 33.8KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 24.0KB)

管理者の経歴（参考様式2） (Excelファイル: 12.6KB)

事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） (Excelファイル: 18.5KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） (Excelファイル: 10.7KB)

役員名簿（誓約書）（参考様式9） (Excelファイル: 18.3KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式10） (Excelファイル: 9.7KB)

介護支援専門員異動報告書（参考様式10-1） (Excelファイル: 34.0KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 110.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） (Excelファイル: 110.5KB)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-2） (Excelファイル: 181.0KB)

中山間地域等における小規模事業所加算 ＜事業所規模算出表＞（参考様式15） (Excelファイル: 78.5KB)

報酬算定届出に係る添付書類一覧 (Excelファイル: 80.0KB)

入院時情報連携加算に係る様式例（入院時情報提供書） (Excelファイル: 32.4KB)