委任状について

更新日:2020年10月15日

国民健康保険にかかる届出や申請、及び、国民健康保険より支給される給付費の受領において、次のような場合には委任状が必要となります。
全て委任者本人が自書し押印のうえ、代理人にお渡しください。
なお、代理の方が窓口に来られる際には、本委任状の他、手続きに必要な書類等、及び、代理の方の本人確認ができるもの(運転免許証など写真付公的身分証明書)が必要です。

1.同じ世帯ではない方が届出・申請をする場合

委任事項

  • 資格の取得および喪失に関する届出
  • 保険証や高齢受給者証の再交付に関する申請
  • 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付に関する申請 など

以下の添付ファイル「1.委任状(国民健康保険手続用)」をご利用ください。

2.世帯主以外(葬祭費は喪主様以外)の方が給付費を受領する場合

委任事項

  • 療養費の受領に関する権限
  • 高額療養費の受領に関する権限
  • 出産育児一時金の受領に関する権限
  • 葬祭費の受領に関する権限 など

以下の添付ファイル「2.委任状(国民健康保険給付費受領用)」をご利用ください。

関連ファイル

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保険年金課国保グループ

電話番号:0761-72-7860 ファクス番号:0761-72-7797

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