地域密着型サービス事業者の指定申請・指定更新申請様式
地域密着型サービスの指定申請・指定更新申請様式がダウンロードできます。
※令和6年4月1日～ 様式が新しくなりました。
地域密着型サービスの指定申請・指定更新申請に係る様式
指定申請・指定更新申請に係る提出書類一覧（地域密着型サービス）(Excelファイル:171.8KB)
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請書（別紙様式第二号（一）） | 別紙様式2-1(Excelファイル:27.8KB) |
| 指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） | 別紙様式2-2(Excelファイル:27.8KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（付表第二号（一）） | 付表2-1(Excelファイル:24.1KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（夜間対応型訪問介護）（付表第二号（二）） | 付表2-2(Excelファイル:24.9KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（地域密着型通所介護）（付表第二号（三）） | 付表2-3(Excelファイル:40.6KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（認知症対応型通所介護【単独型・併設型】）（付表第二号（四）） | 付表2-4(Excelファイル:43KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（認知症対応型通所介護【共用型】）（付表第二号（五）） | 付表2-5(Excelファイル:47.5KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（小規模多機能型居宅介護）（付表第二号（六）） | 付表2-6(Excelファイル:36.1KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（認知症対応型共同生活介護）（付表第二号（七）） | 付表2-7(Excelファイル:26.3KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（地域密着型特定施設入居者生活介護）（付表第二号（八）） | 付表2-8(Excelファイル:24.4KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（付表第二号（九）） | 付表2-9(Excelファイル:33.4KB) |
| 事業所の指定に係る記載事項（複合型サービス事業所）（付表第二号（十）） | 付表2-10(Excelファイル:40.7KB) |
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 勤務表_夜間対応型訪問介護（標準様式1_01） | 標準様式1-1(Excelファイル:150.2KB) |
|
勤務表_認知症対応型通所介護（標準様式1_02） |
標準様式1-2(Excelファイル:261.5KB) |
| 勤務表_小規模多機能型居宅介護（標準様式1_03） | 標準様式1-3(Excelファイル:188.7KB) |
| 勤務表_認知症対応型共同生活介護（標準様式1_04） | 標準様式1-4(Excelファイル:188.4KB) |
| 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（標準様式1_05） | 標準様式1-5(Excelファイル:166.6KB) |
| 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（標準様式1_06） | 標準様式1-6(Excelファイル:269KB) |
| 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1_07） | 標準様式1-7(Excelファイル:159.9KB) |
| 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（標準様式1_08） | 標準様式1-8(Excelファイル:189.4KB) |
| 勤務表_地域密着型通所介護（標準様式1_09） | 標準様式1-9(Excelファイル:262.1KB) |
| 勤務表_療養通所介護（標準様式1_10） | 標準様式1-10(Excelファイル:249.2KB) |
| 管理者経歴書（標準様式2） | 標準様式2(Excelファイル:18.3KB) |
| 平面図（標準様式3） | 標準様式3(Excelファイル:11.8KB) |
| 平面図（記入例）（標準様式3（記入例）） | 標準様式3（記入例）(Excelファイル:12.3KB) |
| 設備等一覧表（標準様式4） | 標準様式4(Excelファイル:13.3KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） | 標準様式5(Excelファイル:11.7KB) |
| 誓約書（標準様式6） | 標準様式6(Excelファイル:23.4KB) |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） | 標準様式7(Excelファイル:11.3KB) |
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更新日：2024年06月05日