地域密着型サービス事業者の変更届出様式
地域密着型サービスの変更届出様式等がダウンロードできます。
変更届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 変更届出書（様式第2号） | 様式第2号(Excelファイル:17.8KB) |
| 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 指定に係る記載事項（付表7） |
付表7-1(Excelファイル:38.9KB) |
| 【認知症対応型通所介護】 単独型・併設型の指定に係る記載事項（付表2-1） |
付表2-1(Excelファイル:43.1KB) |
| 【認知症対応型通所介護】 共用型の指定に係る記載事項（付表2-2） |
付表2-2(Excelファイル:44.3KB) |
| 【地域密着型通所介護】 指定に係る記載事項（付表9） |
付表9(Excelファイル:33.8KB) |
| 【小規模多機能型居宅介護】 指定に係る記載事項（付表3） |
付表3(Excelファイル:55.8KB) |
| 【認知症対応型共同生活介護】 指定に係る記載事項（付表4） |
付表4(Excelファイル:47KB) |
| 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（付表6） |
付表6(Excelファイル:54.6KB) |
変更届出に係る参考様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 参考様式1(Excelファイル:24KB) |
| 管理者の経歴（参考様式2） | 参考様式2(Excelファイル:12.6KB) |
| 事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図（参考様式3） | 参考様式3(Excelファイル:18.5KB) |
| 居室面積一覧表（参考様式4） | 参考様式4(Excelファイル:21KB) |
| 設備・備品等に関する一覧表（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:11.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） | 参考様式7(Excelファイル:10.7KB) |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式8） | 参考様式8(Excelファイル:16KB) |
| 役員名簿（誓約書 ）（参考様式9） | 参考様式9(Excelファイル:18.3KB) |
| 介護支援専門員の氏名及び登録番号（参考様式10） | 参考様式10(Excelファイル:9.7KB) |
| 介護支援専門員異動報告書（参考様式10-1） | 参考様式10-1(Excelファイル:34KB) |
| 運営推進会議の構成員（参考様式11） | 参考様式11(Excelファイル:12.1KB) |
報酬届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） | 別紙3-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） | 別紙5-2(Excelファイル:362.5KB) |
| 介護給付費算定に係る添付書類（別紙6～別紙23） | 別紙6～別紙23(Excelファイル:362.5KB) |
| 報酬算定届出に係る添付書類一覧 | 報酬算定届出に係る添付書類一覧(Excelファイル:80KB) |
報酬届出に係る参考様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 従業者常勤換算一覧表 （介護福祉士等の割合）（参考様式1） |
参考様式1(Excelファイル:43.1KB) |
| 従業者常勤換算一覧表 （勤続年数要件を満たす者の割合）（参考様式2） |
参考様式2(Excelファイル:43.1KB) |
| 従業者常勤換算一覧表 （常勤職員の割合）（参考様式3） |
参考様式3(Excelファイル:43.1KB) |
| 認知症専門ケア加算に係る届出書（参考様式4） | 参考様式4(Excelファイル:31.5KB) |
| 夜勤職員配置加算＜算定表＞（参考様式5） | 参考様式5(Excelファイル:27KB) |
| 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書（参考様式12） | 参考様式12(Excelファイル:39.5KB) |
| 中重度ケア体制加算 計算書（参考様式13） | 参考様式13(Excelファイル:64.5KB) |
| 認知症加算 計算書（参考様式14） | 参考様式14(Excelファイル:64.5KB) |
| 中山間地域等における小規模事業所加算＜事業所規模算出表＞（参考様式15） | 参考様式15(Excelファイル:78.5KB) |
情報提供様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票 | 小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票(Excelファイル:21.4KB) |
| 認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票 | 認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票(Excelファイル:21.7KB) |
廃止・休止・再開・辞退届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 再開届出書（様式第3号） | 様式第3号(Excelファイル:14.6KB) |
| 廃止・休止届出書（様式第3号） | 様式第3号(Excelファイル:17KB) |
| 指定の辞退届出書（様式第4号） | 様式第4号(Excelファイル:16.6KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
このページを見ている人は
こちらのページも見ています
こちらのページも見ています
更新日：2022年03月24日