地域密着型サービス事業者の変更届出様式
地域密着型サービスの変更届出様式等がダウンロードできます。
※令和6年4月1日～ 様式が新しくなりました。
変更届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 変更届出書添付書類一覧表（地域密着型サービス用） | 変更届出書添付書類一覧表(Wordファイル:26.5KB) |
| 変更届出書（別紙様式第二号（四）） | 変更届出書(Excelファイル:20.7KB) |
| 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 指定に係る記載事項（付表第二号（一）） |
付表2-1(Excelファイル:24.1KB) |
|
【認知症対応型通所介護】 |
付表2-4(Excelファイル:43KB) |
| 【認知症対応型通所介護】 共用型の指定に係る記載事項（付表第二号（五）） |
付表2-5(Excelファイル:47.5KB) |
| 【地域密着型通所介護】 指定に係る記載事項（付表第二号（三）） |
付表2-3(Excelファイル:40.6KB) |
| 【小規模多機能型居宅介護】 指定に係る記載事項（付表第二号（六）） |
付表2-6(Excelファイル:36.1KB) |
| 【認知症対応型共同生活介護】 指定に係る記載事項（付表第二号（七）） |
付表2-7(Excelファイル:26.3KB) |
| 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（付表第二号（九）） |
付表2-9(Excelファイル:33.4KB) |
変更届出に係る標準様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 勤務表_認知症対応型通所介護（標準様式1_02） | 標準様式1-2(Excelファイル:261.5KB) |
| 勤務表_小規模多機能型居宅介護（標準様式1_03） | 標準様式1-3(Excelファイル:188.7KB) |
| 勤務表_認知症対応型共同生活介護（標準様式1_04） | 標準様式1-4(Excelファイル:188.4KB) |
| 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（標準様式1_06） | 標準様式1-6(Excelファイル:269KB) |
| 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1_07） | 標準様式1-7(Excelファイル:159.9KB) |
| 勤務表_地域密着型通所介護（標準様式1_09） | 標準様式1-9(Excelファイル:262.1KB) |
| 管理者経歴書（標準様式2） | 標準様式2(Excelファイル:18.3KB) |
| 平面図（標準様式3） | 標準様式3(Excelファイル:11.8KB) |
| 平面図（記入例）（標準様式3） | 標準様式3（記入例）(Excelファイル:12.3KB) |
| 設備等一覧表（標準様式4） | 標準様式4(Excelファイル:13.3KB) |
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） |
標準様式5(Excelファイル:11.7KB) |
| 誓約書（標準様式6） | 標準様式6(Excelファイル:23.4KB) |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） | 標準様式7(Excelファイル:11.3KB) |
| サービス提供責任者経歴書 | 参考様式2-4(Wordファイル:31.5KB) |
| 協力医療（歯科医療）機関 | 参考様式12(Wordファイル:15.5KB) |
報酬届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2-2） | 別紙3-2-2(Excelファイル:35.8KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4･5月分）（別紙1-3） | 別紙1-3(Excelファイル:122.9KB) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降分）（別紙1-3-2） | 別紙1-3-2(Excelファイル:108.2KB) |
| 別紙様式（地域密着型サービス事業所用） | 別紙様式(Excelファイル:622.1KB) |
| 報酬算定届出に係る添付書類一覧 | 添付書類一覧（地域密着型）(Excelファイル:27.3KB) |
情報提供様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票 | 小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票(Excelファイル:21.4KB) |
| 認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票 | 認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票(Excelファイル:21.7KB) |
廃止・休止・再開・辞退届出様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 再開届出書（別紙様式第二号（五）） | 別紙様式2-5(Excelファイル:18.3KB) |
| 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） | 別紙様式2-3(Excelファイル:20.7KB) |
| 指定の辞退届出書（別紙様式第二号（六）） | 別紙様式2-6(Excelファイル:19.3KB) |
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更新日：2024年06月05日