介護予防・日常生活支援総合事業者の届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業(現行相当サービス、通所型サービスA)の届出様式等がダウンロードできます。
指定申請に係る提出書類一覧(介護予防通所介護相当サービス) (PDFファイル: 106.0KB)
指定申請に係る提出書類一覧(介護予防訪問介護相当サービス) (PDFファイル: 101.4KB)
指定申請に係る提出書類一覧(通所型サービスA) (PDFファイル: 61.9KB)
指定更新申請に係る提出書類一覧(介護予防通所介護相当サービス) (PDFファイル: 113.2KB)
指定更新申請に係る提出書類一覧(介護予防訪問介護相当サービス) (PDFファイル: 108.9KB)
指定更新申請に係る提出書類一覧(通所型サービスA) (PDFファイル: 72.2KB)
届出様式
指定申請書(現行相当サービス、通所型サービスA)(様式第1号) (Excelファイル: 19.7KB)
指定更新申請書(様式第2号) (Excelファイル: 18.7KB)
指定変更届出書(様式第4号) (Excelファイル: 17.4KB)
介護予防訪問介護相当サービス 指定に係る記載事項(付表1) (Excelファイル: 33.3KB)
介護予防通所介護相当サービス 通所型サービスA 指定に係る記載事項(付表2) (Excelファイル: 32.2KB)
届出に係る参考様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (Excelファイル: 24.0KB)
管理者の経歴(参考様式2) (Excelファイル: 12.6KB)
事業所の周辺地図・平面図・立面図・配置図(参考様式3) (Excelファイル: 18.5KB)
居室面積一覧表(参考様式4) (Excelファイル: 21.0KB)
設備・備品等に関する一覧表(参考様式5) (Excelファイル: 11.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) (Excelファイル: 10.7KB)
サービス提供実施単位一覧表(参考様式8) (Excelファイル: 16.0KB)
誓約書(参考様式9) (Excelファイル: 22.0KB)
介護支援専門員の氏名及び登録番号(参考様式10) (Excelファイル: 9.7KB)
運営推進会議の構成員(参考様式11) (Excelファイル: 12.1KB)
報酬届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (Excelファイル: 88.5KB)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)
- 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙27)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙29)
報酬算定届出に係る添付書類一覧 (Excelファイル: 80.0KB)
報酬届出に係る参考様式
従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等の割合)(参考様式1) (Excelファイル: 43.1KB)
従業者常勤換算一覧表(勤続年数要件を満たす者の割合)(参考様式2) (Excelファイル: 43.1KB)
従業者常勤換算一覧表 (常勤職員の割合)(参考様式3) (Excelファイル: 43.1KB)
認知症専門ケア加算に係る届出書(参考様式4) (Excelファイル: 31.5KB)
夜勤職員配置加算<算定表>(参考様式5) (Excelファイル: 27.0KB)
中山間地域等における小規模事業所加算 <事業所規模算出表>(参考様式15) (Excelファイル: 78.5KB)
廃止・休止・再開・辞退届出様式
再開届出書(様式第5号) (Excelファイル: 15.5KB)
廃止・休止届出書(様式第5号) (Excelファイル: 17.8KB)
指定の辞退届出書(様式第6号) (Excelファイル: 16.7KB)
通所型サービス利用確認票
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更新日:2022年02月14日