介護予防・日常生活支援総合事業者の届出様式
※令和6年4月1日～ 様式が新しくなりました。
介護予防・日常生活支援総合事業（現行相当サービス、通所型サービスA）の届出様式等がダウンロードできます。
指定申請・指定更新申請に係る提出書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 51.0KB)
変更届に係る提出書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） (Wordファイル: 23.5KB)
報酬算定届出に係る提出書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 28.0KB)
指定申請・指定更新申請に係る届出様式
指定申請書（別紙様式第三号（四）） (Excelファイル: 31.2KB)
指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） (Excelファイル: 27.5KB)
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（一） ） (Excelファイル: 27.8KB)
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） (Excelファイル: 40.5KB)
変更届に係る届出様式
指定変更届出書（別紙様式第三号（一）） (Excelファイル: 19.6KB)
届出に係る標準様式
勤務表 訪問型サービス（標準様式1-1） (Excelファイル: 93.8KB)
勤務表 通所型サービス（標準様式1-2） (Excelファイル: 262.0KB)
平面図（標準様式2） (Excelファイル: 11.8KB)
平面図（記入例）（標準様式2） (Excelファイル: 12.4KB)
設備等一覧表（標準様式3） (Excelファイル: 13.4KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4） (Excelファイル: 11.6KB)
誓約書（標準様式5） (Excelファイル: 13.6KB)
誓約書（参考様式9） (Excelファイル: 22.0KB)
サービス提供責任者経歴書（参考様式2-4） (Wordファイル: 31.5KB)
報酬届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙50-2） (Excelファイル: 32.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R7.4.1～）（別紙1-4） (Excelファイル: 91.5KB)
別紙様式（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 83.1KB)
廃止・休止・再開・辞退届出様式
廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三）） (Excelファイル: 20.4KB)
再開届出書（別紙様式第三号（二）） (Excelファイル: 18.1KB)
通所型サービス利用確認票
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更新日：2025年03月23日